Антибактериальная терапия

(Из книги А.П. Азизов Простатит вымысел и реальность г. Махачкала,2004) 

Лечение хронического простатита и его осложнений.

При лечении простатита вообще и при назначении антибактериального лечения в особенности различные врачи придерживаются разных принципов. С одной стороны, это обусловлено тем, что в нашей стране не получила широкого распространения специальность андролога. Урологи, изначально представляя себя хирургами, к сожалению, не придают достаточного значения консервативным методам терапии в урологии. Немало кожвенерологов, да и других специалистов заняты лечением простатита. И потому, конечно же, ожидать единого подхода, основанного на доказательной медицине, не приходится. Одним из центральных в терапии простатита является вопрос назначения антибиотиков. Вопросов много. Вот некоторые из них.

Вопросы, которые задает себе врач при назначении антибиотиков больному с простатитом.

• Нужно ли  назначать антибиотики в стадии ремиссии воспалительного процесса?
• По каким четким критериям разделить стадии обострения и ремиссии при простатите?
• Имеет ли количество лейкоцитов в анализе сока простаты определяющее значение для назначения антибиотика?
• Как подобрать антибиотик для больного простатитом:
  а) строго по результатам посева и чувствительности к антибиотикам
  б) или назначить препарат широкого спектра действия последнего поколения?
• Какое количество антибиотиков проникает в ткань предстательной железы у данного больного?
• Назначить один препарат или же одновременно два, три совместимых между собой антибактериальных препарата?
• На сколько дней назначить препарат, т.е. какова продолжительность приема одного препарата?
• С какого препарата начать, каким продолжать (с сильного, перейдя к слабому, или наоборот, в какой последовательности использовать группы препаратов и т. д.)?
• Сколько всего препаратов назначать на курс лечения?
• Какова общая продолжительность антибактериального  лечения?

Некоторые общие позиции при назначении отечественными урологами антимикробных препаратов для лечения простатита.

Большинство врачей в нашей стране придерживаются следующей тактики: один препарат на 7-10 дней, продолжая лечение  антибиотиком более широкого спектра действия. Всего на курс антибактериального лечения простатита, продолжающийся около месяца, назначают 3 антибиотика. Неподтвержденное обоснование такого подхода –  при длительности лечения более 10 дней развивается устойчивость к антибактериальному препарату и его эффективность падает. Некоторые врачи одновременно назначают 2 антибиотика на более длительное время, до 15 дней, всего на курс лечения используют 3-4 антибиотика. Чаще врачи сочетают назначение антибиотика с сульфаниламидным препаратом и/или препаратами нитрофуранового ряда и налидиксовой кислоты, пытаясь соблюдать принцип приема одного препарата не более 10 дней. Непрерывность приема антибиотиков, чередование различных их групп позволяет добиться моим коллегам хороших результатов.

Очень распространенным у врачей нашей страны является принцип одновременного назначения нистатина или леворина во избежание развития кандидоза от антибактериальной терапии. В последнее время в специальной литературе все громче звучат призывы назначать в начале антибиотикотерапии противоцистоидные препараты в связи с широким распространением Микст-инфекций, особенно трихомонад, которые прячут внутри себя возбудителей многих инфекций, делая их недоступными для антимикробных препаратов и, таким образом, делая безуспешным весь курс лечения.

Некоторые общие позиции при выборе тактики антимикробной терапии простатита зарубежными врачами.

С появлением интернета стала доступной информация со всего мира. Так, например,  оказалось, что американские урологи, да и урологи в других странах нередко назначают длительные курсы антибактериального лечения (S. Nilsson, G. Johanisson, E. Lycke, 1981; R. A. Pust,  1986; G. ABarbalias, G.Nikiforidius, E. N. Liatsicos, 1998; T. D. Moon, 2000) одним препаратом в течение 1-2-3 месяцев, в некоторых публикациях и до 6 месяцев  Одним из длительно назначаемых препаратов является нолицин, известный представитель фторхиноллинового ряда. Есть публикации о длительном назначении, даже до 6 месяцев, ко-тримоксазола. Причем, американские коллеги – большие приверженцы монотерапии, в абсолютном большинстве случаев игнорирующие совместное назначение  противогрибкового препарата и многих других сопровождающих препаратов, к которым мы привыкли (иммуномодуляторы, ферментные препараты, сосудорасширяющие, местнодействующие препараты, физиопроцедуры). Ряд исследователей считают, что антибиотики в обычных дозировках и нитрофурановые производные при хроническом простатите вообще не эффективны ввиду их плохой растворимости в липидах (Adjeman, 1973), что вынуждает назначать больным хроническим простатитом большие дозы антибактериальных препаратов (Collean, Mardh, 1975). В дискуссиях,  в которые я вступал с коллегами  из других стран на различных международных конференциях и симпозиумах, одним из основных аргументов был контроль со стороны страховых компаний, которые стараются максимально упростить лечебный процесс и сделать его удобным для контроля. Мои коллеги (Y.W. Klinberg, K. H. Naber, D. Yamada) говорили о доказательной медицине, о недостаточно большом количестве работ по фармакодинамике, фармакокинетике, где доказывается клиническая эффективность многочисленных препаратов разных химических групп, применяемых для лечения простатита в нашей отечественной медицине.

Нередко клиницисты в нашей стране и за рубежом начинают лечение с эмпирического назначения антибиотиков широкого спектра действия на 2 нед. Например, иногда в подобных случаях назначают доксициклин, поскольку ему свойственна активность в отношении большого числа возбудителей инфекции, в том числе хламидий, уреаплазм, гонококков и др. Также нередко выбор падает на триметоприм/сульфаметоксазол и антибиотики фторхинолинового ряда. В некоторых случаях зарубежные коллеги применяют также нестероидные противовоспалительные препараты, горячие сидячие ванны, ограничения стрессовой нагрузки и др., однако истинная эффективность подобных мероприятий считают не доказанной. Если после первоначального курса достигается санация секрета предстательной железы, дальнейшее применение антибиотиков не обосновано, если же при бактериологическом исследовании секрета предстательной железы обнаруживается сохранение возбудителей инфекции, рекомендуется продолжение  антибактериального лечения на 4-6 нед. (A. M. Ristuccia, B. A.  Cunha, 1982; G. A. Barbalias, 1998).

Достаточно велик список антибактериальных препаратов применяемых для лечения простатита. Наиболее часто для лечения простатита  применяются: Абактал, Амоксиклав, Аугменитин, Азитрал, Ванкоцин, Вильпрофен, Доксициклин, Зинацеф, Клацид, Клиндамицин, Макропен, Максаквин, Нолицин, Офлоксин, Палин, Пимидель, Ровамицин, Роцефин, Рулид, Сумамед, Тиенат, Цефамезин, Цефобид, Ципринол, Цимерал, Цифран, Ципрофлоксацин, Фромилид, Фортум, Флемоксин, Юнидокс.

Сульфаниламидные препараты

Часто применяются для лечения простатитов следующие препараты:

 ко-тримоксазол триметоприм, бисептол, гросептол, бактрим, ориприм,  сульфален.

Противотрихомонадные препараты.

Рекомендуют прием этих препаратов, особенно в последнее время, в связи с широким распространением трихомонад, гарднерелл. Даже при отсутствии  лабораторного подтверждения трихомонадной инфекции, гарднерелл, некоторые урологи противомикробное лечение при простатитах начинают с назначения этих препаратов в течение первых 5-7 дней.

Атрикан, клион, метронидазол, макмирор, наксоджин, нитазол, тинидазол, тиберал, трихопол,трихоионоцид, флагил, фазижин, эфлоран и др.

Противогрибковые препараты.

Дифлюкан, нистатин, ламизил, леворин, орунгал, пимафуцин флюконазол, флюкостат… назначаются во второй половине курса антибактериальной терапии для предупреждения появления дисбактериоза, кандидоза. При выявлении кандидоза с самого начала терапии.